Sorte mit dem Ende der Vorderseitenlegende POLONI, dem Ende der Rückseitenlegende ThORVNENSI und mit dem Anfangsstempel der Vorderseitenlegende in der Form ⸰+.
Kubiak Typ I.4, Averslegende Nr. 74.
Vorderseite: auf dem Schild ein Doppelkreuz
⸰+KASIMIR(zwei Ringe)D(zwei Ringe)G(zwei Ringe)R(zwei Ringe)POLONI
Rückseite: auf dem Schild ein königlich-preußischer Adler mit einer Krone auf dem Hals und einem bewaffneten Arm in der rechten Hand
?MONETA(zwei Ringe)ThORVNENSI
