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[VIRTUTI Militari]. Ein unausgefülltes Formular mit dem Titel "Antrag auf Verleihung des Ordens 'Virtuti Militari' gemäß dem Beschluss des Provisorischen Kapitels vom 23. I. 20 r.".
Doppelseitiger Druck auf 4 Seiten Formular. 35,5x21,6 cm. Das Formular wurde 1920 in den Zakłady Graficzne Naczelnego Dowództwa gedruckt. Die Blanquette hat fast keine Inschriften, nur kurze Notizen in Bleistift und Tinte in drei Feldern. Der 1792 von König Stanislaus August gestiftete Orden der Virtuti Militari wurde am 1. August 1919 vom gesetzgebenden Sejm der Zweiten Republik Polen wiederbelebt. Am 1. Januar 1920 ernannte Staatschef Józef Piłsudski das erste provisorische Ordenskapitel, das drei Wochen später das Muster der hier vorgelegten Urkunde abfasste. Gekreuzte Falzmarke, leichte Flecken.