Fabryka Maszyn i Pomp - warsztaty reparacyjne St. Wiórek i Ska, Kępno, maszynopis w języku polskim na druku z firmowym nagłówkiem reklamowym, stempel firmowy i podpis, datowany 29 grudnia 1931f. 21,5 x 28,5cm,
stan dobry - ślady zagięć w miejscu składania, niewielkie przedarcia na brzegu strony