Wariant wzoru oznaczony serią AC, dwoma czerwonymi przekreśleniami oraz nadrukiem "WZÓR" na górnym marginesie po obu stronach.
Zafalowanie papieru w lewym górnym narożniku, prawdopodobnie pozostałość po przyklejeniu.
Nieświeżości narożników.
Technicznie bez istotnych mankamentów.
