Abzeichen in Form eines runden Schildes, einteilig. In der Mitte befindet sich ein Schild mit einem gekrönten Adler, an den Seiten des Schildes sind die Wappen der Stadt Warschau, der Stadt Poznań und der Stadt Krakau (als Symbol für die drei Teilungen) zu sehen, darum eine Inschrift ("Niepodległa, Zjednoczona i Wolna"). Revers mit sichtbarer Rückseite, Verschluss in Form einer Sicherheitsnadel.
Gesamtzustand wie auf den Fotos gezeigt, Durchmesser des Abzeichens 38 mm.
