Tusz pióro, papier 28,3 x 11,2 cm
Opisany wzdłuż górnej krawędzi „P. 1567 sr 24 RO”, wzdłuż lewej krawędzi skalowanie do reprodukcji, przy dolnej krawędzi notatki odautorskie.
Na odwrociu pieczęć datująca „19 KW 1971”
Sygn. i dat. tuszem w dolnym kadrze p.d.: "LENGREN ’75' "